La classificazione delle vasculiti

L'Agenzia Europea per i Medicinali (EMA) ha elaborato un algoritmo di consenso per la classificazione a 5 step dei pazienti con diagnosi clinica di vasculite sistemica primaria. L’algoritmo comprende i criteri di tre diverse classificazioni già esistenti (Lanham, American College of Rheumatology [ACR] e Chapel Hill Consensus Conference [CHCC]). L'obiettivo è quello di costituire una classificazione univoca dell'AAV e della poliartrite nodosa (PAN) e di permettere il confronto dei dati epidemiologici disponibili.Alla base del suo sviluppo c’è la necessità che ogni paziente debba essere classificato in un'unica categoria di AAV e che debba essere minimizzato il numero di pazienti non classificati. Ne è scaturito un algoritmo di facile applicazione per tutti i pazienti con diagnosi di AAV e PAN.  La classificazione mediante questo algoritmo non ha fini diagnostici in quanto si applica a pazienti già diagnosticati.

STEP 1

Conferma di sindrome di Churg Strauss (CSS) se sono rispettati i criteri dell’ACR o di Lanham per la CSS.Il primo step mira a classificare la sindrome di sindrome di Churg Strauss (CSS) in quanto i criteri dell'ACR o di Lanham presentano la maggiore specificità. I pazienti che non rispettano i criteri dell'ACR o di Lanham per la CSS sono valutati nel secondo step dell'algoritmo.

STEP 2

Conferma di GPA se (i criteri per la CSS non sono rispettati e) sono rispettati i criteri dell’ACR per la GPA o l’istologia o i biomarcatori suggeriscono la GPA.

Se i criteri dell'ACR per la GPA non sono soddisfatti, si applicano inizialmente le definizioni del CHCC usando solo le rigide definizioni anatomopatologiche. Secondo la classificazione del CHCC la definizione di GPA prevede la presenza dell’evidenza bioptica di alterazioni infiammatorie di tipo granulomatoso. L’assenza di granulomi all’esame bioptico potrebbe predisporre per la classificazione di MPA, pertanto è necessario distinguere la GPA dalla MPA mediante la ricerca di marker surrogati di GPA. Un paziente è infatti classificato come affetto da GPA se, pur in presenza di evidenza istologica compatibile con la MPA, presenta i marker surrogati per la GPA (infiltrati polmonari, noduli o cavitazioni alla radiografia, stenosi bronchiali, croste /ulcere nasali, sinusite cronica, otite media o mastoidite per più di 3 mesi, massa retro orbitale, naso a sella). Se l'evidenza istologica non è disponibile, ma sono presenti i marker surrogati e gli ANCA (o p/c ANCA o PR3 /MPO-ANCA), il paziente è comunque classificato come affetto da GPA. La presenza di un solo marker surrogato è sufficiente per supportare la diagnosi di GPA.I pazienti che non rispettano né i criteri dell'ACR, né del CHCC, e che non presentano evidenza istologica, né presenza di marcatori surrogati della GPA, sono valutati nello step 3 dell'algoritmo.

STEP 3

Conferma di MPA se (i criteri per la CSS e la GPA non sono rispettati e) a vasculite nei casi minori e i biomarcatori suggeriscono la MPA.

STEP 4

PAN classica o diagnosi indefinita se non sono soddisfatti tutti i precedenti passaggi dell’algoritmo per classificare le AAV

Il terzo e il quarto step dell'algoritmo servono a distinguere tra MPA e PAN classica mediante l’utilizzo dei criteri del CHCC e dei marker surrogati per la vasculite renale (ematuria associata cilindri eritrocitari o > 10% di eritrociti dismorfici oppure ematuria ++ e proteinuria ++) e degli ANCA.Dopo aver escluso nel percorso diagnostico la CSS e la GPA, la presenza –istologicamente documentata –di vasculite dei piccoli vasi o di glomerulonefrite permette di deporre a favore della MPA piuttosto che della PAN classica. Anche l’ANCA-positività è considerata un tratto distintivo della MPA e non della PAN classica.I criteri ACR per la PAN non sono inclusi nell’algoritmo a causa della loro scarsa specificità tanto che diversi pazienti, classificati secondo questi ultimi come affetti da PAN, soddisfano anche altri criteri classificativi (Step 5, vasculite non classificata).La diagnosi di AAV è difficoltosa ed è necessario osservare il riscontro di più di una caratteristica clinica per confermare la diagnosi.La GPA sarà la diagnosi più probabile in un paziente con caratteristiche cliniche di vasculite dei piccoli vasi, positività per PR3-ANCA  e presenza di granulomi in assenza di  segni di asma.La MPA sarà la diagnosi più probabile in un paziente con caratteristiche cliniche di vasculite dei piccoli vasi e positività a MPO-ANCA , ma senza segni di asma e di granulomi.

La CSS è considerata una delle sindromi di vasculite ANCA associata perché i suoi tratti clinici e patologici si sovrappongono a quelli delle altre AAV, quali la GPA e la MPA.La GPA e la MPA si differenziano clinicamente dalla CSS per l’assenza di asma e, dal punto di vista anatomopatologico, per l'assenza di eosinofilia e infiltrati tissutali ricchi di eosinofili. La diagnosi differenziale delle diverse forme di AAV è difficoltosa e, per essere confermata, richiede il riscontro contemporaneo di più caratteristiche cliniche.

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