HIV/AIDS
L’infezione da virus dell’immunodeficienza umana (HIV) rappresenta ancora oggi uno dei principali problemi di salute pubblica in tutto il mondo. Fino ad ora circa 36 milioni di persone sono morte a causa del virus HIV e 35,3 milioni vivono con l’infezione (dato 2012).
L’Africa Sub-Shahariana è la regione più colpita dal virus, dove circa 1 adulto su 20 è infetto da HIV.
Il virus HIV colpisce i linfociti T e porta all’indebolimento del sistema immunitario delle persone infette, predisponendole a sviluppare malattie infettive e ad alcuni tipi di cancro.
Lo stadio più avanzato dell’infezione da HIV è l’AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome), che può insorgere 2-20 anni dall’infezione con il virus e porta allo sviluppo di tumori, infezioni e altre gravi manifestazioni cliniche. Per chi è affetto da AIDS, la morte sopraggiunge entro un anno a meno di ricorrere ad una terapia antiretrovirale (ART), che permette di allungare la vita fino a 4-5 anni a partire dalla diagnosi di AIDS conclamato (non dal contagio).
La terapia antiretrovirale deve essere iniziata a partire dalla diagnosi di sieropositività, in cui il virus è presente ma silente e la malattia è asintomatica (non è AIDS conclamata). La ART permette di controllare la replicazione virale e allungare il periodo asintomatico di molti anni. Prima si inizia la terapia, migliore è la prognosi. Oggi, grazie alle terapie ART, una persona che riceve la diagnosi di sieropositività in giovane età può sperare di superare i 60 anni di vita.
Epidemiologia
Dati aggiornati relativi all’anno 2012 (World Health Organization) riportano che 35,3 milioni di persone al mondo sono affette dal virus HIV, di cui 32,1 milioni sono adulti (17,7 donne) e 3,3 milioni sono bambini sotto i 15 anni.
Nel 2012 ci sono state un totale di 2,3 milioni nuove infezioni e le morti per AIDS sono state 1,6 milioni.L’Africa Sub-Sahariana è la regione più colpita, con 25 milioni di infetti e circa 1,6 milioni di nuove infezioni nell’anno 2012.
Gli altri paesi più colpiti sono:
Si stima che in Europa occidentale e centrale vivano circa 860.000 persone con l’HIV.
Si stima che nel 2012 si siano verificate 6.300 nuove infezioni ogni giorno, di cui:
- Circa il 95% nei paesi a medio o basso reddito
- Circa 700 in bambini sotto i 15 anni
- Circa 5.500 in adulti, di cui quasi il 47% sono donne e circa il 39% ha un’età compresa tra i 15 e i 24 anni.
HIV e AIDS in Italia
Secondo gli ultimi dati di sorveglianza del Centro Operativo AIDS dell’Istituto Superiore di Sanità, nel 2012 sono state registrate 3853 nuove diagnosi di infezione da HIV e 715 nuove diagnosi di AIDS.
Il numero di segnalazioni è rimasto sostanzialmente invariato rispetto agli anni precedenti. Si osserva un aumento dell’età mediana alla diagnosi e un cambiamento delle modalità di trasmissione: diminuisce la proporzione di consumatori di sostanze per via iniettiva e aumentano i casi attribuibili alla trasmissione sessuale.
L’incidenza di HIV tra gli stranieri è circa 4 volte più alta rispetto agli italiani.
Word Health Organization. Core epidemiological slides HIV/AIDS estimates
Coinfezioni
Le persone affette da HIV vanno spesso incontro a coinfezioni da altri virus. Tra le coinfezioni più gravi che mettono in pericolo la salute del paziente HIV, vi sono i virus dell’epatite C e B, HCV e HBC e il batterio responsabile della tubercolosi.
Epatite
Circa un terzo dei pazienti con HIV ha una coinfezione con HCV e HBV che può causare una malattia a lungo termine con esito fatale. L’epatite virale ha una rapida progressione ed è causa di malattia epatica grave con una frequenza maggiore rispetto alla popolazione non infetta da HIV, tanto da rappresentare una delle cause principali di morte non correlate all’AIDS per questi pazienti.
Tutte le persone sieropositive devono sottoporsi al test per HBV e HCV.
La presenza di coinfezioni può rendere più difficoltosa la gestione della malattia dell’HIV. La vaccinazione universale per HBV è raccomandata per prevenire una futura coinfezione in tutti i pazienti HIV ad alto rischio: persone che hanno rapporti sessuali promiscui, omosessuali, bisessuali, utilizzatori di farmaci iniettivi e persone esposte al sangue sul lavoro.
Tubercolosi
La tubercolosi (TB) è causata dal batterio Mycobacteriumtubercolosise l’infezione può essere latente o conclamata. Nella forma latente non c’è sintomatologia e la malattia non è contagiosa.
Nella sua forma attiva,la TB ha numerosi sintomi dovuti alla replicazione batterica e alla distruzione dei tessuti corporei. Se non trattata, la malattia può avere esito fatale.
La TB può essere trasmessa attraverso la tosse, che è il sintomo principale, e in generale per via aerea.
Persone con HIV e infezione tubercolare latente hanno un maggior rischio di progredire a tubercolosi attiva rispetto alla popolazione non HIV.
Tutti i soggetti con nuova diagnosi di HIV devono fare il test per l’infezione da batterio della TB, e se positivi iniziare il trattamento il modo tempestivo in modo da prevenire la progressione della malattia. Per i pazienti che risultano negativi il test per a TB deve essere effettuato ogni anno.
L’infezione da TB può essere rilevata mediante un test sulla pelle, del sangue, o dell’espettorato. La progressione della malattia si evidenzia mediante radiografia toracica.
Il rischio di infezione è rappresentato dal contatto con persone affette da TB e non è aumentato nei pazienti con HIV.
Secondo il CDC, alcune persone affette da HIV ignorano di essere infette da TB e, viceversa, una persona su 5 con tubercolosi non è a conoscenza della propria sieropositività. Pertanto, è raccomandata l’esecuzione del test siaTB e HIV.
Fisiopatologia
L’HIV è un retrovirus (virus a RNA) che appartiene alla famiglia dei lentivirus. Il virus dell’HIV è stato scoperto nel 1983 da Barré-Sinoussi e colleghi dell’Istituto Pasteur. L’HIV è suddiviso in due ceppi, HIV-1 e HIV-2, di cui il primo è il tipo più diffuso nel mondo, mentre HIV-2 è diffuso in Africa occidentale.
HIV ha come cellula target il linfocita T CD4+:
- HIV si lega alle cellule bersaglio grazie al legame col recettore CD4 presente sulla superfice dei linfociti con i co-recettori CCR5 e/o CCR4.
- Mediante un fenomeno di fusione,il virus penetra nella cellula ospite.
- La trascrittasi inversa (o retrotrascrittasi) è l’enzima deputato alla replicazione dell’RNA virale e dà origine ad una molecola complementare di DNA.
- Il DNA virale si integra nel genoma della cellula ospite grazie all’azione dell’integrasi.
- Dal DNA integrato hanno origine nuove molecole di RNA virale grazie allo sfruttamento dell’apparato trascrizionale della cellula ospite.
- Anche le proteine virali vengono sintetizzate nel citoplasma e si assemblano per originare nuove particelle virali.
Tre geni principali del genoma di HIV codificano per proteine precursori che danno origine alle proteine virali necessarie per l’infezione della cellula bersaglio, l’integrazione nel genoma dell’ospite e la produzione di nuove particelle virali:
- env, codifica per le proteine gp120 e gp41, presenti nell’envelope virale. Gp120 è responsabile del legame con le cellule bersaglio, i linfociti T CD4-positivi.
- gag, codifica per p55, un precursore delle proteine che compongono il capside virale.
- pol , codifica per la proteasi virale, la trascrittasi inversa e l’integrasi.
Altri sei geni hanno un’attività regolatoria: tat, rev, vif, vpr, vpu, nef.
HIV ha un’emivita ≤ 6 ore: ogni giorno, vengono prodotte circa 109 particelle virali, principalmente nei linfonodi. La replica vegetativa del virus è sempre presente durante tutti gli stadi dell’infezione ed è accelerata durante l’infezione acuta iniziale e nelle ultime fasi dell’AIDS.
http://www.hiv.lanl.gov/content/sequence/HIV/MAP/landmark.html
Effetti di HIV sulle cellule CD4+
L’infezione iniziale da HIV causa la deplezione delle cellule CD4+ compromettendo molte funzioni del sistema immunitario essenziali per la difesa dell’organismo. Le cellule CD4+ infatti hanno un ruolo essenziale durante la fase di infezione, tra cui la stimolazione delle cellule CD8+ della memoria. In assenza delle cellule CD4+, il fenotipo delle cellule CD8+ risulta alterato e non funzionale nel proteggere da infezioni batteriche o virali secondarie.
La deplezione delle CD4+ determina, inoltre, la compromissione dell’attivazione delle cellule B in cellule produttrici di anticorpi IgA. La risposta anticorpale verso HIV e verso nuovi patogeni è, quindi, ridotta in modo considerevole e ciò compromette i meccanismi di difesa nelle mucose aumentando la suscettibilità verso infezioni opportunistiche sistemiche o localizzate.
Le prime cellule CD4+ ad essere eliminate da HIV nella fasi iniziali dell’infezione sono le cellule CD4+ della memoria presenti nel tessuto linfoide associato all’intestino (GALT).
Tale deplezione è molto rapida, in contrasto con il declino più graduale che si osserva per le CD4+ presenti nel circolo ematico. Il meccanismo alla base di questo fenomeno resta oscuro.
La deplezione delle cellule CD4+ della memoria, inoltre, porta a una ridotta immunocompetenza verso patogeni già entrati in contatto con l’organismo.
Nella fase di infezione iniziale si osserva un picco di carica virale che può superare le 107 copie/ml di RNA virale.
Nella fase cronica dell’infezione si osserva un basso numero di cellule CD4+ a livello ematico, in gran parte eliminate durante la fase iniziale dell’infezione. Nella fase cronica si osserva l’infezione del virus verso le cellule CD4+ poco frequenti, ma costantemente attivate.
Senza terapia antivirale di combinazione (cART) la carica virale in questa fase si assesta ad un livello plateau intorno a 106 copie/ml.