Carcinoma Uroteliale: Diagnosi

Indagini diagnostiche

L’esame cardine per la diagnosi dei tumori della vescica è la cistoscopia.[4]

Il processo diagnostico (figura 1) per il carcinoma della vescica viene avviato dopo aver escluso le più comuni cause di ematuria (sangue nelle urine), quali la cistite o la calcolosi renale. [3]

Figura 1 - Flusso diagnostico per il carcinoma della vescica 

Indagini diagnostiche carcinoma uroteliale

Ecografia vescicale – È la tecnica di indagine iniziale nello studio delle vie urinarie, in quanto è una metodica non invasiva, indolore e priva di effetti collaterali, che non richiede l’utilizzo di mezzi di contrasto o radiazioni ionizzanti. [4]

La vescica è un organo ottimale per essere studiato con gli ultrasuoni, ma solo se è piena di liquido; per tale ragione prima di procedere all’esame si richiede al paziente di bere e non urinare. [3]

In caso di tumore è visibile un’irregolarità significativa del contorno dell’organo con una o più lesioni aggettanti nel lume dell’organo. L’ecografia non sempre riesce a visualizzare neoformazioni piatte o di diametro minore di 5 mm, pertanto deve essere sempre integrata con altri accertamenti. 

Citologia urinaria – È un esame di laboratorio che richiede la raccolta delle urine del mattino di 3 giorni successivi. Il patologo osserva al microscopio il sedimento di tali campioni e fornisce un referto che, in relazione alla presenza di un tumore potrà essere:

• negativo: presenza solo di cellule uroteliali mature, cioè normali
• positivo: presenza di cellule indifferenziate, cioè con aspetto tumorale
• dubbio: presenza di cellule diverse dall’urotelio normale, ma che non si riescono a interpretare con sicurezza. [3]

In mani esperte la specificità dell’esame citologico supera il 90%.[1]

Cistoscopia – È un’indagine endoscopica indicata quando uno dei due esami non invasivi (ecografia e citologia) ha fornito un referto positivo o dubbio, o anche se l’ematuria si ripete e il clinico o il paziente vogliono una maggiore sicurezza. [3] Inoltre, è un esame utilizzato nel follow-up. [1]

La cistoscopia viene eseguita in regime ambulatoriale con il cistoscopio, uno strumento costituito da un sottile tubo flessibile munito di una luce e una lente o una piccola telecamera all’estremità. [5]

Il cistoscopio viene inserito nell'uretra e da qui fatto risalire lentamente a livello della vescica, che viene dilatata mediante l'immissione di soluzione salina sterile (figura 2). [5]

L’esame permette di visualizzare le pareti interne della vescica e dell'uretra e, se vengono rilevate aree sospette, di effettuare una biopsia. Attraverso il tubo del cistoscopio è, infatti,  possibile inserire nella vescica microstrumenti per eseguire piccoli interventi.⁵ L’esame può anche includere il prelievo del liquido di lavaggio per la ricerca di eventuali cellule tumorali. [5]

Non tutti i tumori della vescica si presentano come neoformazioni solide vegetanti nel lume. In particolare, il carcinoma in situ presenta una crescita piatta. In queste situazioni, mentre la citologia urinaria è spesso positiva,  molte volte né l’ecografia né la cistoscopia sono in grado di localizzare il tumore. La cistoscopia a fluorescenza è una tecnica studiata per ottimizzare la diagnosi dei tumori vescicali in questi casi. Vengono utilizzate delle porfirine fotoattive che hanno la caratteristica di accumularsi preferenzialmente nel tessuto neoplastico. Queste sostanze quando stimolate da luce blu emettono una fluorescenza di colore rosso e permettono di meglio differenziare la mucosa vescicale sana dal tessuto neoplastico, evidenziando sia i tumori piatti sia quelli di piccole dimensioni. [6]

Figura 2 - Cistoscopia

URO-TC – La tomografia computerizzata (TC) è un esame radiologico in cui i dati raccolti dal passaggio di vari fasci di raggi X nell'area interessata sono rielaborati da un computer in modo da ricostruire un'immagine tridimensionale dei diversi organi. L’URO-TC, che mostra immagini dei reni, degli ureteri e della vescica, fornisce informazioni dettagliate circa le dimensioni, la forma e la posizione di qualunque tumore che si è sviluppato lungo il tratto urinario. [5]

Per l’esecuzione dell’esame può essere necessaria la somministrazione di mezzi di contrasto:

• contrasto orale, per delimitare l’intestino, in modo che certe aree non possano essere confuse con dei tumori
• contrasto endovenoso, per evidenziare la vascolarizzazione. [5]

Resezione endoscopica trans-uretrale (TUR) – È un intervento condotto con intento stadiativo, diagnostico e terapeutico in presenza di una neoplasia uroteliale superficiale.²  L’intervento, condotto generalmente in anestesia loco-regionale (peridurale o spinale) o generale, consiste nell’asportazione di una o più neoformazioni endovescicali tramite uno strumento endoscopico (resettore) che viene inserito in vescica attraverso l’uretra (figura 3). Tale strumento è dotato di una piccola ansa metallica attraverso la quale viene condotta una corrente elettrica che può essere utilizzata a diverse intensità per resecare o coagulare.[6] Con l’intervento vengono asportati la porzione esofitica (rivolta verso il lume della vescica) del tumore, la sua base d’impianto e i margini circostanti la base di impianto. In particolare, affinché l’intento stadiativo della resezione sia garantito occorre che nel tessuto resecato, in corrispondenza della base di impianto, sia contenuto del tessuto muscolare istologicamente analizzabile.¹ Il materiale prelevato dall’urologo viene inviato all’anatomia patologica dove viene esaminato per determinarne le caratteristiche microscopiche. [6]

Una seconda resezione, re-TUR, da effettuarsi tra le 2 e le 6 settimane dopo la prima, è raccomandata in caso di: [1]

• prima resezione incompleta
• assenza di tonaca muscolare nei campioni della prima resezione
• singola neoformazione di diametro superiore a 3 cm.

Figura 3 - Resezione endoscopica trans-uretrale 

Bibliografia

1. AIOM. Linee guida carcinoma della vescica. Edizione 2015
2. AIOM e AIRTUM. I numeri del cancro in Italia 2015.
3. Società Italiana di Urologia. Tumore della vescica. http://www.siu.it/wiki_contents/display/15. Ultimo accesso 22 Gennaio 2016.
4. Ospedale San Raffaele. Tumore della vescica. http://www.hsr.it/clinica/specialita-cliniche/urologia/urologia-san-raffaele/patologie-e-trattamenti/vescica/ . Ultimo accesso 22 Gennaio 2016.
5. American Cancer Society. Bladder cancer.  http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003085-pdf.pdf. Ultimo accesso 22 Gennaio 2016.
6. Società Italiana di Urologia. Resezione trans-uretrale della vescica (TURB). http://www.siu.it/contents/view/243