Gestione del paziente con NSCLC 

Criteri generali

Nella scelta dell’opzione terapeutica più adatta al singolo paziente sono essenziali la caratterizzazione istologica del tumore e la sua stadiazione TNM.

Negli ultimi anni a questi criteri si è aggiunta la caratterizzazione molecolare del tumore, utile nel NSCLC avanzato o metastatico. La presenza di alcune specifiche mutazioni o l’espressione di alcune proteine ha infatti un buon valore predittivo della risposta clinica ad alcune targeted therapy innovative: tali sono ad esempio le mutazioni attivanti del gene EGFR e il riarrangiamento di ALK.

Per qualunque stadio di malattia è necessario inoltre tenere in considerazione il performance status del paziente, l’età, le eventuali comorbidità e le preferenze del paziente stesso.

La terapia chirurgica a scopo curativo è il trattamento di scelta. L’intervento prevede la resezione del tumore, preferibilmente con la procedura di lobectomia, e dei linfonodi locali interessati in accordo con i criteri indicati dalla International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC).

Non sempre però la chirurgia è possibile, per esempio se il tumore è localizzato in prossimità di strutture anatomiche delicate e non aggredibili, oppure in presenza di comorbidità importanti. La chirurgia può essere seguita dalla chemioterapia o dalla radioterapia, ma può essere anche preceduta da queste metodiche terapeutiche, allo scopo di ridurre le dimensioni del tumore prima della resezione.

Si definisce terapia neoadiuvante la chemioterapia o radioterapia somministrata prima dell’intervento chirurgico per ridurre le dimensioni del tumore primario e facilitarne l’asportazione chirurgica. La terapia adiuvante è invece il trattamento chemioterapico o radioterapico somministratodopo l’intervento chirurgico per ridurre la probabilità di una recidiva tumorale.

La chemioterapia comporta l’uso di farmaci citostatici (iad esempio i cosiddetti  inibitori del fuso mitotico), che agiscono inibendo la divisione cellulare, o di farmaci citotossici, che provocano morte cellulare (composti del platino, antimetaboliti).

La radioterapia (o terapia radiante) implica invece l’uso di radiazioni al fine di distruggere le cellule tumorali con minima distruzione delle cellule normali.

Le linee guida dell’Esmo (European Society of Medical Oncology), del NCCN (National Comprehensive Cancer Network) e dell’ASCO (American Society of Clinical Oncology) sono concordi nell’individuare i criteri per il trattamento dei pazienti con NSCLC.

Pazienti affetti da NSCLC in Stadio I-II

La terapia chirurgica a scopo curativo è il trattamento di scelta per questi pazienti, e comprende la dissezione dei linfonodi nei pazienti con NSCLC in stadio II.

• I pazienti con malattia allo stadio Ia non sono sottoposti, di norma, a chemioterapia o radioterapia; per alcuni pazienti con malattia allo stadio Ib può essere appropriato somministrare una chemioterapia adiuvante dopo la terapia chirurgica.
• Per i pazienti affetti da NSCLC allo stadio II è raccomandata la somministrazione di chemioterapia adiuvante successivamente alla terapia chirurgica. 

Pazienti affetti da NSCLC in Stadio IIIa

• La terapia chirurgica è raccomandata per i pazienti con tumore resecabile.
• Per tutti i pazienti con NSCLC in Stadio IIIa la chemioterapia/radioterapia o chemioradioterapia sono raccomandate, a prescindere che siano stati sottoposti, o non, a terapia chirurgica.
• I pazienti con tumore non resecabile possono ricevere chemioterapia/radioterapia o chemioradioterapia. 

Pazienti affetti da NSCLC in Stadio IIIb-IV

La decisione di istituire una chemioterapia di prima linea si basa sulle condizioni del paziente, sull’istotipo, sul profilo molecolare (stato mutazionale di EGFR e di ALK) e sulle preferenze del paziente.

Per il trattamento di prima linea del carcinoma polmonare avanzato, lo standard di cura consiste nella combinazione di due farmaci della classe dei composti del platino con un agente chemioterapico di terza generazione, in associazione o meno ad anticorpi monoclonali, laddove questo sia indicato.

Trattamento di prima linea del NSCLC avanzato

Trattamento di seconda linea del NSCLC avanzato

Secondo le linee guida NCCN, ESMO e ASCO I pazienti con performance status ECOG 0-2 con fallimento a una chemioterapia di prima linea a base di composti del platino possono ricevere i seguenti trattamenti in seconda linea

Se ps ECOG 0-2:

• inibitore della tirosina chinasi di EGFR o chemioterapico sulla base della terapia pregressa e dell’istotipo

Se ps ECOG 3-4:

• solo inibitore della tirosina chinasi di EGFR o cura palliativa

Prognosi del tumore NSCLC

La prognosi del tumore polmonare non a piccole cellule dipende in prima istanza dalla stadiazione al momento della diagnosi iniziale. Secondo i dati estrapolati da un ampio database del National Cancer Institute statunitense (Surveillance, Epidemiology and End Results, SEER) su oltre 31 mila casi, la sopravvivenza decresce progressivamente da una media di 59 mesi nei pazienti con malattia di stadio Ia a quattro mesi per i pazienti in stadio IV.

Anche il performance status al momento della diagnosi condiziona la prognosi dei pazienti, indipendentemente dalla stadiazione. Un basso PS, con calo ponderale e importante perdita di appetito hanno implicazioni prognostiche sfavorevoli.

Per quanto riguarda la componente istopatologica, non è chiaro ai fini dell’inquadramento prognostico, se vi sia una differenza fra la variante a cellule squamose o adenocarcinoma. Più rilevanti sono invece parametri come il grado di differenziazione e l’invasione linfatica: i tumori scarsamente differenziarti hanno una prognosi peggiore, così’ come l’invasione dei vasi linfatici.

Indagini immunoistochimiche possono evidenziare la presenza di metastasi linfonodali occulte, le quali sono inevitabilmente associate a una minore sopravvivenza a lungo termine nei pazienti con malattia di stadio I.

In caso di recidive dopo resezione completa, la prognosi risulta significativamente compromessa se il performance status è basso e se il periodo libero da malattia è stato inferiore a un anno. Al contrario la prognosi è migliore, in particolare se il paziente non è stato ancora trattato con chemioterapia adiuvante o radioterapia, che possono rappresentare quindi in questa fase una valida opzione terapeutica.

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