Approccio integrato alla neoplasia polmonare non a piccole cellule (NSCLC)

A cura di D. Santini e V. Virzì

La gestione del paziente con NSCLC è diventata negli anni sempre più complessa e articolata, in particolare per l’ampio utilizzo dei trattamenti multimodali, oltre che in ragione dei nuovi algoritmi di trattamento basati sul fenotipo istologico e sul genotipo molecolare del tumore. Per questa complessità, nel tempo è andata accentuandosi l’importanza di adottare un approccio integrato riguardante sia gli aspetti diagnostici sia quelli terapeutici e assistenziali. Tale approccio prevede l’intervento di un team multidisciplinare composto da oncologo, pneumologo, chirurgo toracico, radiologo, radioterapista, anatomo-patologo, a cui possono aggiungersi medico di medicina nucleare palliativista e infermiere specializzato. Tra di essi, l’oncologo medico svolge un ruolo centrale nel guidare il paziente in tutte le fasi del processo diagnostico e terapeutico [1].
Per il fatto che, ancor oggi, la diagnosi di NSCLC si verifica spesso in fase avanzata di malattia e la mortalità, in tal caso, risulta elevata, l’integrazione precoce di cure palliative nella strategia di trattamento appare contribuire significativamente al miglioramento della qualità di vita del paziente e persino della sopravvivenza globale [2]. Ulteriori benefici possono derivare dall’aggiunta al team di figure professionali di supporto psicologico e nutrizionale. Infine, nell’approccio integrato, anche il paziente stesso può essere inteso come un membro del team, in quanto la consapevolezza che le scelte terapeutiche proposte scaturiscono da consultazioni multispecialistiche e, in ultima analisi,  il suo coinvolgimento nel processo decisionale, appaiono importanti per accrescere la fiducia nei clinici e ridurre ansietà e insoddisfazione nei riguardi del trattamento [1].

Dal punto di vista diagnostico, un approccio multidisciplinare si è reso negli ultimi tempi ancora più necessario alla luce delle nuove acquisizioni nel campo della diagnostica per immagini (PET) e, soprattutto, in quello della biologia molecolare. L’identificazione di alcune mutazioni nelle tappe metaboliche delle cellule tumorali ha permesso di sviluppare farmaci antineoplastici attivi non più in maniera aspecifica sul ciclo cellulare (chemioterapia tradizionale), bensì su specifiche tappe metaboliche che ne fungono da bersaglio (target therapy). Attualmente, una puntuale stadiazione (anche tramite il contributo della medicina nucleare) e un’adeguata tipizzazione istologica e molecolare permettono il disegno di una precisa strategia integrata, mirata all’aumento delle chances di risposta.

Cambiamenti per la neoplasia polmonare

Nell’era dei trattamenti antineoplastici personalizzati, dunque, l’approccio alla neoplasia polmonare ha subito un profondo cambiamento e le valutazioni della mutazione EGFR e del riarrangiamento EML4-ALK sono diventate una componente essenziale della pratica clinica per selezionare i pazienti che hanno più probabilità di beneficiare delle target therapy, in considerazione della superiorità di tali trattamenti rispetto alla chemioterapia standard per tutti gli outcome analizzati [3]. Inoltre, sempre maggiori evidenze suggeriscono che, nei pazienti che sviluppano resistenza alle terapie target, la biopsia di re-assessment potrebbe avere un ruolo essenziale per comprendere e pianificare la migliore strategia terapeutica [4]. Alla luce delle evidenze presenti in letteratura, c’è concordanza delle mutazioni driver del tumore primario con i siti metastatici, perciò, nei pazienti con diverse lesioni tumorali, la scelta del sito bioptico può essere effettuata in considerazione dell’accessibilità e delle dimensioni della lesione [5]. Tutti i clinici coinvolti nella diagnosi e nel trattamento del NSCLC devono essere consapevoli che ottimizzare la raccolta del prelievo bioptico per la tipizzazione istologica e molecolare è cruciale per offrire al paziente un approccio terapeutico personalizzato [2]. In tal senso, il coinvolgimento dell’anatomopatologo risulta fondamentale in tutti i vari step, dall’accertare che il campionamento di tessuto biologico sia rappresentativo ed adeguato all’individuare le priorità dei test da eseguire nei singoli pazienti [6].

Per quanto concerne gli aspetti terapeutici, l’approccio integrato riguarda principalmente le neoplasie polmonari potenzialmente resecabili (stadio IIIA) e quelle localmente avanzate non resecabili (stadio IIIB). Una chemioterapia neoadiuvante platinum-based rappresenta la migliore scelta terapeutica per le neoplasie polmonari in stadio IIIA; in particolare, le evidenze suggeriscono l’associazione della chemioterapia platinum based con farmaci di terza generazione per un numero non inferiore ai tre cicli. Nei pazienti che ottengono una risposta al trattamento sistemico neo-adiuvante, la chirurgia sembra associarsi ad un miglior controllo locale di malattia rispetto al trattamento radioterapico esclusivo. Per le neoplasie polmonari in stadio IIIB il trattamento radio-chemioterapico combinato è considerato lo standard, sebbene sia associato ad una maggiore tossicità rispetto al trattamento sequenziale [7].

Nel complesso, molti sono i vantaggi di un approccio integrato multidisciplinare alla gestione del paziente con NSCLC. In primis, esso permette una maggiore rapidità nel porre la diagnosi e nel definire la stadiazione iniziale del tumore, in quanto la programmazione e il coordinamento dell’iter diagnostico multidisciplinare riducono i tempi di attesa tra un esame e l’altro. Inoltre, il processo decisionale (strategia terapeutica iniziale, cambi di terapia, ricorso a trattamenti palliativi, ecc.) diventa il frutto di un confronto fra tutte le specifiche competenze del team multidisciplinare, con maggiori probabilità per il paziente di ricevere i migliori trattamenti evidence-based e di accedere a eventuali clinical trials. L’approccio integrato offre non solo benefici indiscutibili per il paziente, ma anche molti vantaggi per il team medico, tra cui l’opportunità di condividere refertazioni, conoscenze ed esperienze cliniche, nonché di implementare le raccomandazioni delle linee guida. La gestione multidisciplinare è ormai una pratica consolidata, che richiede tuttavia il supporto organizzativo delle istituzioni sanitarie in termini di disponibilità di attrezzature e di costituzione delle “Lung Unit”, la cui validità è stata ampiamente dimostrata dall’esperienza internazionale [1].

Bibliografia

1. Ellis PM. The importance of multidisciplinary team management of patients with non-small-cell lung cancer. Curr Oncol. 2012 Jun;19(Suppl 1):S7-S15
2. Howe M, Burkes RL. Collaborative Care in NSCLC; the Role of Early Palliative Care. Front Oncol. 2014 Jul 30;4:192.
3. Mol Clin Oncol. 2013 Jul;1(4):575-581. Epub 2013 Mar 29. Target therapy in NSCLC patients: Relevant clinical agents and tumour molecular characterisation.Ulivi P, Zoli W, Capelli L, Chiadini E, Calistri D, Amadori D.
4. Cancer. 2013 Dec 15;119(24):4325-32. doi: 10.1002/cncr.28364. Epub 2013 Sep 16.Rebiopsy of non-small cell lung cancer patients with acquired resistance to epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor: Comparison between T790M mutation-positive and mutation-negative populations.Hata A, Katakami N, Yoshioka H, Takeshita J, Tanaka K, Nanjo S, Fujita S, Kaji R, Imai Y, Monden K, Matsumoto T, Nagata K, Otsuka K, Tachikawa R, Tomii K, Kunimasa K, Iwasaku M, Nishiyama A, Ishida T, Nishimura Y.
5. Eur Respir J. 2014 Aug 7. Tumour tissue sampling for lung cancer management in the era of personalised therapy: what is good enough for molecular testing? Kim L, Tsao MS.
6. Kim L, Tsao MS. Tumour tissue sampling for lung cancer management in the era of personalised therapy: what is good enough for molecular testing? Eur Respir J.2014 Oct;44(4):1011-22.
7. Anticancer Agents Med Chem. 2013 Jul 1;13(6):844-51. Review. Integrated therapeutic approaches in the treatment of locally advanced non-small cell lung cancer. . Di Maio M, Costanzo R, Giordano P, Piccirillo MC, Sandomenico C, Montanino A, Carillio G, Muto P, Jones DR, Daniele G, Perrone F, Rocco G, Morabito A.