Screening e diagnosi

Testi e immagini a cura del Dott. Marco Palla, Specialista in  Dermatologia e Venereologia presso Unità di Melanoma, Immunoterapia Oncologica e Terapie Innovative - IRCCS “Fondazione G. Pascale” (NA).

Esame istologico: a) Si osserva una epidermide atrofica. Nel derma si riscontrano nidi e cordoni di cellule tumorali basalioidi. b) un particolare dell’isola tumorale mostra cellule periferiche disposte a palizzata

L’attività di screening offre al clinico l’opportunità di una diagnosi precoce dei NMSC che si traduce nel fine importante di ridurre la morbilità, i costi di trattamento e, in casi rarissimi, la mortalità associata a tali lesioni.

L’esame clinico dovrebbe essere considerato nel contesto della pratica clinica generale o in un regolare programma di sorveglianza:

• per tutti i pazienti oltre i 40 anni di età e per i più anziani;
• per i pazienti con speciali fattori di rischio (fototipo, esposizione ad UV, immunosoppressione iatrogena, radiazioni ionizzanti).

L’elevato tasso di prevalenza dei NMSC, maggiormente rappresentato dal carcinoma basocellulare, rende imperativo per il clinico la conoscenza delle varie modalità di presentazione clinica.

Oltre alle caratteristiche cliniche, non possono assolutamente essere sottostimate nel corso della valutazione obiettiva le informazioni relative ad eventuali cambiamenti morfologici-evolutivi e sintomatologici che sono  complementari alla diagnosi di base.

L’accuratezza diagnostica del BCC di dermatologi esperti in un setting di pratica clinica è stato riportato pari al 70% negli Stati Uniti. Questo dato indica che, nonostante l’elevata confidenza diagnostica dell’esame obiettivo, la conoscenza della storia evolutiva e l’alta esperienza clinica, la diagnosi di BCC talvolta risulta difficile.

Pertanto in casi selezionati è necessario ricorrere a tecniche diagnostiche non-invasive quali la dermatoscopia in epiluminescenza (1), la microscopia confocale (2), oppure sarà utile procedere direttamente con tecniche diagnostiche poco invasive come l’esame citologico (3) o tecniche più invasive quali una biopsia incisionale o escissionale. (4)

La dermatoscopia in epiluminescenza rappresenta ad oggi uno strumento importante sia per il miglioramento della  sensibilità diagnostica sia per il contributo alla corretta gestione terapeutica del BCC.

Il pleomorfismo dermatoscopico del BCC è comunque il risultato della combinazione dei differenti criteri dermatoscopici correlati a caratteristiche del tumore stesso (sottotipo istologico) e di fattori correlati al paziente (età, sesso e fenotipo). 
 

Box 1. I vantaggi della dermatoscopia

La dermatoscopia effettuata da operatori esperti consente di ottenere una diagnosi accurata (sensibilità: 97%) e affidabile (K: 87%) di BCC. (5)

I criteri dermoscopici per la diagnosi di BCC sono:

• vasi arborizzanti;
• aree a foglia d’acero;
• grandi nidi ovoidali grigio-blu;
• strutture pigmentate a forma di ruota di carro;
• multipli punti e globuli grigio blu;
• ulcerazione.

L’assenza del reticolo pigmentario (tipico delle lesioni melanocitarie) e la presenza di uno o più criteri dermoscopici riscontrati con diversa frequenza in relazione alla variante clinica e all’intensità della pigmentazione consente di effettuare la diagnosi di BCC con  sostanziale riproducibilità.

Oltre al suo valore ben documentato per la diagnosi di BCC, la dermatoscopia acquisisce oggi un ruolo essenziale nella gestione del tumore. L'ampio armamentario terapeutico disponibile, chirurgico e non chirurgico, impone una scelta appropriata che dipende soprattutto da fattori legati alle caratteristiche del tumore quali il sottotipo istologico, la presenza di pigmentazione o ulcerazione, la profondità del tumore, il sito anatomico e la presenza di malattia residua o recidiva, e la dermatoscopia può darci appropriate informazioni per la maggior parte di questi parametri.

Microscopia confocale: Presenza di isole tumorali che si presentano come aree ovalari (asterisco) alla giunzione dermo-epidermica più scure rispetto all’epitelio adiacente; si evidenzia anche la polarizzazione dei nuclei ossia cellule epiteliali allungate e allineate sullo stesso asse (frecce)

Una recente meta-analisi  ha evidenziato come la microscopia laser confocale (RCM), recente tecnica diagnostica che si basa sulla riproduzione in vivo della cute dall’epidermide al derma papillare con immagini simil-istologiche orizzontali in bianco e nero, abbia una sensibilità del 97% ed una specificità del 93% nell’accuratezza diagnostica verso il BCC.  Nonostante l’alta sensibilità globale del 96,6%, specificità dell'89,2%, valore predittivo positivo del 93,0% e valore predittivo negativo del 94,7%  della RCM, la sua appropriata collocazione nel panorama diagnostico-gestionale terapeutico è ancora in via di definizione.

L'esame citologico è un metodo molto semplice, economico e rapido per la diagnosi di BCC. Potrebbe essere eseguito nella visita iniziale consentendo una diagnosi pre-chirurgica e potrebbe essere eseguita anche quando una biopsia del BCC non è appropriata (impatto estetico o pazienti anziani con comorbilità). Anche se è facile da eseguire, non è ampiamente utilizzato dai dermatologi.

La tecnica consiste nel prelevare le cellule tumorali graffiando una parte del tumore con un bisturi rilasciando il materiale su un vetrino che verrà  colorato col metodo Papanicolau (chiamata anche per la modalità di esecuzione del test citologia esfoliativa).

I dati di una meta-analisi pubblicata di recente di otto studi e 1261 BCC hanno stimato la sensibilità e la specificità della citodiagnosi rispettivamente nell'87% (94-99) e nell'86% (80-91%). La sensibilità e la specificità sono comunque inferiori all’esame istologico poiché il campione da esaminare risulta fortemente operatore-dipendente.

La citologia esfoliativa ha probabilmente un'accuratezza diagnostica elevata per BCC. Tuttavia, questo test deve essere considerato in sottogruppi specifici di pazienti in cui anche una biopsia del punch da 2 mm può essere considerata inappropriata, ad esempio nel caso di un sito esteticamente sensibile in una persona giovane. Allo stesso modo, dovrebbe essere presa in considerazione quando un BCC deve essere trattato senza una biopsia diagnostica, come ad esempio con la crioterapia.

La biopsia incisionale e la biopsia escissionale sono le tecniche diagnostiche con il più alto tasso di sensibilità e specificità diagnostica ma soprattutto rappresentano la tappa obbligatoria utile per qualsiasi scelta terapeutica nel BCC.

Possiamo distinguere da un punto istologico il BCC in:

• nodulare;
• superficiale;
• sclerodermico;
• pigmentato;
• ulcerato;
• micronodulare;
• metatipico.

Varianti istologiche meno frequenti possono essere suddivise nella forma differenziata -tipo adenoideo, pseudocistico, cheratinizzante metatipico, a differenziamento sebaceo-, e nella forma indifferenziata.

In caso di BCC “localmente avanzato”  nel quale vi sia il sospetto clinico di infiltrazione locale (strutture ossee, cartilaginee, muscolari, nervose, ghiandole parotidi, ecc.), o “metastatico” è imperativo l’utilizzo di esami strumentali radiologici (RX, ecografie, TC, RMN) al fine di un’adeguata stadiazione. (6)

GLOSSARIO

NMSC: tumori cutanei non melanomatosi.

PLEOMORFISMO DERMATOSCOPICO: variazioni anomale del tessuto epiteliale riscontrabili tramite la dermatoscopia.

Iter diagnostico
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Algoritmi
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Bibliografia

1. Altamura D, Menzies SW, Argenziano G, et al. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2010;62:67–75. Dermatol Clin 2012; 30:799–814.
2. Menzies SW, Westerhoff K, Rabinovitz H, et al. Surface microscopy of pigmented basal cell carcinoma. Arch Dermatol. 2000;136:1012–6.
3. Bakis S, Irwig L et al. Exfoliative cytology as a diagnostic test for basal cell carcinoma: a meta-analysis Br J Dermatol. 2004 May;150(5):829-36.
4. Nedved D, Tonkovic-Capin V, Hunt E, Zaidi N, Kucenic MJ, Graves JJ, Fraga GR.  Diagnostic concordance rates in the subtyping of basal cell carcinoma by different dermatopathologists. J Cutan Pathol. 2014 Jan;41(1):9-13.
5. Altamura D, Menzies SW, Argenziano G, Zalaudek I, Soyer HP, Sera F, Avramidis M, DeAmbrosis K, Fargnoli MC, Peris K. Dermatoscopy of basal cell carcinoma: morphologic variability of global and local features and accuracy of diagnosis. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan;62(1):67-75.
6. Bichakjian CK, Olencki T, et al. Basal Cell Skin Cancer, Version 1.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2016 May;14(5):574-97.