Forma eritematosa

Testi e immagini a cura del Dott. Marco Palla, Specialista in  Dermatologia e Venereologia presso Unità di Melanoma, Immunoterapia Oncologica e Terapie Innovative - IRCCS “Fondazione G. Pascale” (NA).

La variante eritematosa (fig. 1) si presenta come una chiazza eritematosa di piccole dimensioni, a superficie finemente desquamata o leggermente lucente e margini ben definiti, ma incostante è l’orletto perlaceo periferico. L’intensità dell’eritema può essere variabile ed incrementare in seguito al grattamento o alla erosione. La persistenza della lesione, soprattutto dopo terapie topiche inefficaci, è un utile dato anamnestico per formulare il suo sospetto diagnostico.

Fig. 1 BCC eritematoso: a) area eritematosa persistente in regione scapolare sinistra; b) osservazione clinica: chiazza eritematosa persistente, con fine desquamazione in superficie e margini netti; c) osservazione dermatoscopica:  area bianco-rossa traslucente, fini teleangiectasie, piccole strie bianche, piccole erosioni.

Stadiazione e prognosi

Testi e immagini a cura del Dott. Marco Palla, Specialista in  Dermatologia e Venereologia presso Unità di Melanoma, Immunoterapia Oncologica e Terapie Innovative - IRCCS “Fondazione G. Pascale” (NA).

Il BCC, contrariamente agli altri tumori della pelle non melanocitici (NMSC), metastatizza raramente e gli organi interessati sono prevalentemente i linfonodi ed il polmone. Al contrario, la sua capacità di estensione locale con conseguente infiltrazione e distruzione di strutture attigue, sia ossee che viscerali, soprattutto evidenti per alcune varietà di BCC (morfeiforme, infiltrante, basosquamosa) presentano una elevata capacità.

BCC non trattato 

L’evoluzione locale del BCC è caratterizzata dalla progressiva invasione dei tessuti adiacenti quindi derma, fascia, periostio, pericondrio, guaine nervose. L’infiltrazione dermica rappresenta quasi una costante istologica, infatti, tale progressione asimmetrica talvolta clinicamente poco apparente spiega sia le escissioni incomplete, sia le recidive post-trattamento. Successivamente il BCC si estende alle fasce muscolari per poi raggiungere il periostio o il pericondrio soprattutto per le lesioni del viso, dove la ridotta distanza tra la cute e le strutture ossee (regione malare, temporale, metà superiore del naso) o le strutture cartilaginee (naso, orecchio), rende più facile l’attecchimento di piccoli nidi tumorali. Anche se il periostio ed il pericondrio costituiscono inizialmente una barriera, nel tempo è possibile riscontrare distruzione dell’osso e della cartilagine (BCC avanzato) che impone una gestione multidisciplinare della malattia. Il BCC può essere infine caratterizzato dall’infiltrazione perineurale, in seguito all’invasione profonda dei tessuti fino a coinvolgere i nervi, soprattutto in corrispondenza degli orifizi della base cranica con comparsa di sintomatologia dolorosa che va dalla semplice parestesia al dolore neuropatico associato ad una paralisi totale del nervo interessato (es. nervo facciale).

BCC persistente

Nonostante il BCC sia un tumore “relativamente benigno” e la terapia chirurgica tradizionale rappresenti l’opzione terapeutica di scelta in grado di garantire un’appropriata definitiva risoluzione, non pochi sono i casi di BCC persistente. I tassi di recidiva pubblicati per incompleta asportazione di BCC variano dal 12% al 41%. (1,2)

Molte pubblicazioni promuovono un approccio wait-and-see con la sola osservazione clinica (3)  mentre altre promuovono la ri-escissione in tempi ristretti. (4)

L'imprevedibile natura del BCC, indipendentemente da altri prognostici di rischio, induce spesso alla ri-escissione in tempi brevi quando è dimostrato all’esame istologico un coinvolgimento dei margini. (5)

Perfino tumori a basso rischio di tipo nodulare dovrebbero essere ri-asportati quando persistono sui margini tessutali a causa dell’inadeguatezza terapeutica (terapie chirurgiche e non-chirurgiche) soprattutto se localizzati in sedi ad alto rischio (area H). (5)

BCC ad alto rischio di ricorrenza hanno uno o più dei seguenti criteri: presenza da lunga durata, sede (solitamente viso), diametro (più grande di 2 cm), precedente recidiva, storia di esposizione alle radiazioni, caratteristiche istologiche (infiltrazione perifollicolare, perineurale, aspetto morfeiforme, micronodulare, infiltrativo).  Poichè l'incidenza di recidiva è più elevata per questi sottotipi a causa di un frequente coinvolgimento dei margini laterali e profondi, il trattamento immediato di questi tumori in tutti i pazienti risulta imperativo.

Tuttavia, se un paziente è anziano con più problemi medici significativi, la sua qualità di vita, tolleranza ad ulteriori interventi chirurgici e il rischio di ricorrenza dovrebbero essere considerati e discussi con il paziente e la sua famiglia. (6)

1. Pascal RR, Hobby LE, Lattes R, Crikelair GF. Prognosis of “incompletely excised” versus “completely excised” basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg 1968;41:328-32.
2. De Silva SP, Dellon AL. Recurrence rate of positive margin basal cell carcinoma: results of a five-year prospective study. J Surg Oncol 1985;28:72-4.
3. Gooding CA, White G, Yatsuhashi M. Significance of marginal extension in excised basal cell carcinoma. N Engl J Med 1965; 273:923-4.
4. Koplin L, Zaren HA. Recurrent basal cell carcinoma. Plast Reconstr Surg 1980;65:656-63.
5. Sarma DP, Griffing CC, Weilbaecher TG. Observations on the inadequately excised basal cell carcinomas. J Surg Oncol 1984; 25:79-80
6. Rowe DE, Carroll RJ, Day CL Jr. Long-term recurrence rates in previously untreated (primary) basal cell carcinoma: implications for patient follow-up. J Dermatol Surg Oncol 1989;15:315- 28.

BCC ricorrente

La ricorrenza del BCC dopo escissione primaria può avere cause multifattoriali, legate sia alle caratteristiche della lesione sia alla scelta del trattamento. Alcuni di questi fattori, indicativi di aggressività del tumore e di estensione dell'invasione tissutale sottostante, influenzano fortemente la capacità di garantire un'adeguata escissione del tumore e quindi predispongono la lesione a recidiva.

Nonostante il rispetto rigoroso dei margini di escissione clinica standardizzati con margini liberi da malattia evidenziati all'esame istologico, può essere riscontrato un tasso di recidiva intorno al  2%. Tuttavia, la ricorrenza di BCC dopo l'escissione primaria varia tipicamente tra il 2 e il 10%,  in relazione al protocollo di trattamento. (1, 2)

Diversi studi sottolineano come i sottotipi istologici con comportamento biologico più aggressivo (sclerosante, infiltrativo, micronodulare) sono associati ad un più alto tasso di recidiva dopo escissione primaria.  (3)

Rispetto al BCC primario, lesioni con una precedente storia di recidiva sono a maggior rischio di ricorrenza dopo ulteriore asportazione. Questo è probabilmente dovuto alla natura aggressiva di queste lesioni e all’alterazione dei tessuti nel rimodellamento post-intervento che può nascondere un tumore subclinico nell’area cicatriziale residua.  (1)

L’aumento del tasso di recidiva  per BCC di ampio diametro è legato alla loro maggiore probabilità di invasione, pertanto è maggiore la difficoltà nell'assicurare margini puliti adeguati con una escissione primaria. Questo dato è rinforzato dalla evidenza che lesioni profondamente invasive richiedevano una ri-escissione a causa di inadeguatezza margini dopo escissione primaria più frequentemente delle lesioni superficiali.  (1)

1. Silverman MK, Kopf AW, Bart RS, Grin CM, Levenstein MS. Recurrence rates of treated basal cell carcinomas. Part 3: surgical excision. J Dermatol Surg Oncol 1992;18(6):471e6.
2. Cullen FJ, Kennedy DA, Hoehn JE. Management of basal cell carcinoma: current concepts. Adv Plast Surg 1993;10(187).
3. Sexton M, Jones DB, Maloney ME. Histologic pattern analysis of basal cell carcinoma: study of a series of 1039 consecutive neoplasms. J Am Acad Dermatol 1990;23(6):1118e26.

BCC avanzato

In alcuni casi, i BCC progrediscono fino a determinare un'invasione locale significativa, tale da rendere l'escissione chirurgica impraticabile o associata a morbilità e/o danno estetico non accettabili. 

Inoltre, alcuni BCC non sono gestibili mediante radioterapia poiché localizzati in zone non irradiabili oppure perché recidivati dopo trattamento radiante con impossibilità di un ulteriore approccio locale. (1)

Infine, sebbene raramente, il BCC può metastatizzare in siti corporei distanti. La diffusione può avvenire per via linfatica o ematica e le principali sedi di metastasi sono il polmone, l’osso, e i linfonodi. La latenza di insorgenza è in media di 9-10 anni e la sopravvivenza in assenza di terapia è pari a 9 mesi. (1)

Si ritiene che gli aBCC costituiscano circa l’1-10% di tutti i BCC, con i BCC metastatici che ne comprendono lo 0,0028-0,5%. (2)

Infine, sebbene raramente, il BCC può metastatizzare a siti corporei distanti, condizione considerata terminale. (1)

I pazienti con aBCC sono soggetti ad un elevato carico sia fisico  sia psicologico. (Tabella 1) (2)

Anche i pazienti nei quali la malattia  è stabile o è stata trattata con successo possono presentare significative limitazioni funzionali dovute alla cicatrizzazione, danni estetici e/o dolore cronico. (2)

1. Cowey  CL. Targeted therapy for  advanced Basal-cell carcinoma:  vismodegib and  beyond. Dermatol Ther  (Heidelb) 2013;3(1):17-31.
2. Mohan  SV et  al. Advanced Basal Cell Carcinoma: Epidemiology and  Therapeutic Innovations. Curr  Dermatol Rep 2014;3:40-45.

BCC multiplo (1)

Sindrome di Gorlin-Goltz, nota anche come sindrome da carcinoma nevoide a cellule basali è una sindrome rara con una prevalenza stimata varia da 1 / 57.000 a 1 / 256.000 persone.

Questa malattia multisistemica è associata a molti diversi segni e sintomi che interessano la cute, l’apparato scheletrico, l’area cranio-facciale, il distretto neurologico, l’orofaringeo, il genito-urinario e anomalie cardiache.

Le principali caratteristiche cliniche sono carcinomi a cellule basali, cheratocisti odontogene, pozzi palmoplantari, calcificazione della falce cerebrale, medulloblastoma e familiarità per la sindrome Gorlin-Goltz.

Queste sei caratteristiche sono considerate i principali criteri clinici per la diagnosi.
I segni cutanei più frequenti della sindrome di Gorlin-Goltz sono i carcinomi a cellule basali. Il numero di carcinomi basocellulari varia da poche a diverse migliaia, più comunemente situato sul viso, sulla schiena e sul petto. La maggior parte dei carcinomi a cellule basali compaiono tra la pubertà ed i 35 anni anche se sono stati segnalati casi già a due anni. 

Cheratocisti odontogene sono il principale segno orale e si verificano nella mandibola circa tre volte più spesso della mascella.

I pits palmo-plantari sono un altro segno clinico importante: i pazienti presentano piccole depressioni palmo-plantari di 1-2 mm. Essi sono permanenti e aumentano di numero con età.  Anomalie scheletriche al cranio, alle costole e alle vertebre sono frequenti.

Circa il 2-5% dei pazienti può sviluppare un tumore al cervello, per lo più medulloblastoma, che può essere una potenziale causa di morte prematura.

1. Gorlin RJ, Goltz RW. Multiple naevoid basal cell epithelioma, jaw cysts and bifid rib syndrome. N Engl J Med 1960;262:908-12.